申請工傷保險待遇須知

貫徹新《工傷保險條例》(國務(wù)院令第586號)

事項名稱：工傷保險

事項類別：公共事業(yè)服務(wù)

申請材料：

一、申請工傷保險待遇時，應(yīng)提供以下材料，并交驗原件：

1、填寫《廈門市工傷保險待遇審核表》或《一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請表》;

2、工傷確認(rèn)書復(fù)印件;

3、身份證或社會保障卡復(fù)印件;

4、勞動能力鑒定書(屬輕傷職工在醫(yī)療終結(jié)后自愿放棄勞動能力鑒定的，提供《廈門市工傷職工醫(yī)療終結(jié)臨床體檢與診斷表》)原件;

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療費發(fā)票和住院費用總清單原件及經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的交通費發(fā)票原件、住宿費發(fā)票原件;(醫(yī)療費發(fā)票由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)報銷留存的，提供加蓋該機(jī)構(gòu)公章的分割單據(jù)及原始票據(jù)客戶聯(lián)復(fù)印件，并提供申領(lǐng)人對參保及醫(yī)療費發(fā)票原件留存處的書面情況說明方可受理)

6、病歷、出院小結(jié)復(fù)印件，或死亡證明和戶籍注銷證明復(fù)印件;

7、按建筑項目企業(yè)參保職工，持有《職業(yè)技術(shù)資格等級證書》的應(yīng)提供復(fù)印件;

8、申請將待遇轉(zhuǎn)入傷者賬戶的，提供傷者本人簽名的銀行卡復(fù)印件;

9、申請將待遇轉(zhuǎn)入第三人賬戶的，提供當(dāng)事人簽名的銀行卡復(fù)印件，及單位轉(zhuǎn)賬說明;

10、申請定期待遇(一至四級傷殘職工及工亡職工的供養(yǎng)親屬)，提供有“銀聯(lián)”標(biāo)志的廈門本地銀行卡復(fù)印件

11、屬交通事故的，提供交通事故經(jīng)濟(jì)賠償調(diào)解書(交警部門蓋章)或人民法院判決書復(fù)印件;

12、屬其他第三者責(zé)任導(dǎo)致的，提供人民法院的判決書或其它經(jīng)濟(jì)賠償協(xié)議書(調(diào)解書)等有效證明;

13、屬建筑企業(yè)48小時內(nèi)緊急臨時用工發(fā)生事故的人員，還應(yīng)提供由地稅機(jī)關(guān)、勞動保障行政部門、建設(shè)管理行政部門共同確認(rèn)的《參保工程項目未及時申報名冊職工工傷按參保職工處理申請確認(rèn)表》原件;

14、退休(退職)職業(yè)病職工，提供本市勞動保障行政部門批準(zhǔn)的《退休(職)審批表》復(fù)印件。

15、職工因工下落不明，其供養(yǎng)親屬確有生活困難，申請預(yù)支一次性工亡補(bǔ)助金的，需提供單位及所在地居委會(或村委會)出具的證明。

二、申請供養(yǎng)親屬撫恤金待遇的，應(yīng)提供以下材料，并交驗原件：

1、家庭成員與工亡職工的親屬關(guān)系的有效證明(包括：戶口薄或身份證及戶籍管理部門出具的證明;

2、無經(jīng)濟(jì)來源的，并由工亡職工生前提供主要生活來源的供養(yǎng)親屬，提供街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府民政部門出具的家庭經(jīng)濟(jì)情況證明原件;

3、屬遺腹子的，提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出生證明原件;

4、屬孤寡老人或孤兒的，提供街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府出具的證明原件;

5、已滿16周歲、未滿18周歲的，提供就讀學(xué)校出具的就學(xué)證明或相關(guān)部門出具的未就業(yè)證明原件;

6、屬養(yǎng)父母或養(yǎng)子女的，提供戶籍所在地公證部門出具的《公證書》原件;

7、屬完全喪失勞動能力的，提供勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《勞動能力鑒定書》原件。

三、屬特殊情形的，還應(yīng)提供相應(yīng)情形的審批資料：

如：《延長停工留薪期確認(rèn)書》、《廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費用核準(zhǔn)表》、《舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》、《醫(yī)療依賴確認(rèn)書》、《廈門市工傷保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)審核表》、《職業(yè)病診斷證明書》、《康復(fù)治療確認(rèn)書》、《配置輔助器具確認(rèn)書》、《廈門市工傷保險職工購置安裝康復(fù)器具核準(zhǔn)表》、《廈門市工傷保險異地工作、就醫(yī)人員情況申報審核表》、《工傷認(rèn)定延遲申報核準(zhǔn)表》、《工傷職工待遇資格審核確認(rèn)書》等。

工傷保險費補(bǔ)繳：未參保職工發(fā)生工傷，用人單位補(bǔ)繳工傷保險費后，應(yīng)向社會保險行政部門申請工傷職工待遇資格確認(rèn)，社會保險行政部門應(yīng)及時牽頭組織地稅機(jī)關(guān)、勞動保障監(jiān)察部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對用人單位補(bǔ)繳工傷保險費進(jìn)行稽查核實。檢查合格的，在《工傷保險費補(bǔ)繳審核確認(rèn)表》上簽署意見，并出具《工傷職工待遇資格審核確認(rèn)書》。

工傷職工可享受哪些工傷保險待遇

貫徹新《工傷保險條例》(國務(wù)院令第586號)

一、由用人單位負(fù)責(zé)支付的待遇

1、停工留薪期(醫(yī)療期間)待遇

(1)、職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變(含基本工資、獎金和津補(bǔ)貼以及加班工資)，由所在單位按月支付。

(2)、工傷職工在停工留薪期因傷情造成生活不能自理需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。護(hù)理人數(shù)及護(hù)理期間由醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)(工傷職工住院病歷長期醫(yī)囑上載明“特級護(hù)理”的，護(hù)理人數(shù)按2人確定，載明“一級護(hù)理”的，護(hù)理人數(shù)按1人確定，護(hù)理期間按住院的期間)，護(hù)理人員每人每日護(hù)理費按不低于全市上年度職工月平均工資除以21日后的50%計發(fā)，并由所在單位直接支付給工傷職工，所在單位派員護(hù)理除外。

2、因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘

職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的保留與用人單位的勞動關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。

3、職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘

職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

4、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金

五級至十級工傷職工按規(guī)定與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。(詳見附件五：閩政[2011]80號文第二十七條規(guī)定)

五級至十級工傷職工一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金分別計算。其標(biāo)準(zhǔn)分別按照所在統(tǒng)籌地區(qū)最后一次公布的人口平均預(yù)期壽命與解除或者終止勞動關(guān)系時年齡之差以及解除或者終止勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)計算：

一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為：五級，每滿一年發(fā)給0.7個月;六級，每滿一年發(fā)給0.6個月;七級，每滿一年發(fā)給0.4個月;八級，每滿一年發(fā)給0.3個月;九級，每滿一年發(fā)給0.2個月;十級，每滿一年發(fā)給0.1個月。不滿一年的按一年計算。

五至六級工傷職工一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金低于15個月的，按15個月支付;七至八級工傷職工一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金低于10個月的，按10個月支付;九級工傷職工一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金低于5個月的，按5個月支付;十級工傷職工一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金低于3個月的，按3個月支付。

患職業(yè)病的工傷職工，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增發(fā)30%。

舉例：一男性職工2012年7月辭職時25周歲，傷殘10級，用人單位應(yīng)支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。計算如下=(平均預(yù)期壽命—解除勞動關(guān)系時年齡)×每滿一年系數(shù)×解除勞動關(guān)系時上年度職工月平均工資=(76.09-25)0.1×3842

備注

1、人口平均預(yù)期壽命按照《廈門市國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》最后一次公布的數(shù)據(jù)，2012年5月1日起，與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，人口平均預(yù)期壽命執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：男性76.09歲，女性81.80歲。之前的廈門市人口平均預(yù)期壽命：男性75.96歲，女性81.77歲。

2、職工月平均工資：2011年度為3842元;2010年度為3357元。

3、全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入：2011年為21810元;2010年為19109元。

二、由工傷保險基金支付的待遇(未按規(guī)定參保期間，下列待遇也由用人單位支付)

待遇項目

醫(yī)療、康復(fù)

期間待遇

傷殘等

級

一次性支付的工傷保險待遇

按月支付的長期待遇

一次性傷殘補(bǔ)助金

一次性

工傷醫(yī)療補(bǔ)助金

一次性工亡補(bǔ)助金和喪葬費

(工亡職工)供養(yǎng)親屬撫恤金

生活護(hù)理費

傷殘津貼

1、醫(yī)療、康復(fù)費：符合工傷保險政策規(guī)定的，由工傷保險基金支付，符合規(guī)定情形的可以申請工傷住院醫(yī)療費預(yù)支詳見附件一。工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：詳見附件二。

2、工傷職工住院治療期間的伙食補(bǔ)助費，由工傷保險基金支付，補(bǔ)助費標(biāo)準(zhǔn)，詳見附表三。

3、統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，往返交通費;院外等待住院的住宿費，最長不超過7日，由工傷保險基金支付;住宿費標(biāo)準(zhǔn)，詳見附表四;

4、輔助器具費：經(jīng)勞鑒辦確認(rèn)、社保中心核準(zhǔn)的符合規(guī)定的費用，由工傷保險基金支付。

一級

27×繳費工資

詳見附件五：閩政[2011]80號文第二十七條規(guī)定

㈠一次性工亡補(bǔ)助金為上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍;

㈡喪葬費為6個月的社平工資

㈢按職工受傷前12個月平均月繳費工資為基數(shù);

①配偶每月40%;

②其他親屬30%;

③孤寡、孤兒另加10%

①生活完全不能自理的按月支付50%×社平工資;

②生活大部分不能自理的按月支付40%×社平工資;

③生活部分不能自理的按月支付30%×社平工資;

一級90%×繳費工資

二級

25×繳費工資

二級85%×繳費工資

三級

23×繳費工資

三級80%×繳費工資

四級

21×繳費工資

四級75%×繳費工資

五級

18×繳費工資

六級

16×繳費工資

七級

13×繳費工資

八級

11×繳費工資

九級

9×繳費工資

十級

7×繳費工資

備

注

說明

1、一次性工亡補(bǔ)助金;按全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)。

2、喪葬費、生活護(hù)理費;按上年度全市職工月平均工資為基數(shù)。

3、職工傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性傷殘補(bǔ)助金;按職工受傷前12個月平均月繳費工資為基數(shù)。

4、職工傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金、生活護(hù)理費按月定期支付的，每年6月份應(yīng)向社保中心出具居住地戶籍管理部門的生存證明，方可繼續(xù)領(lǐng)取工傷保險待遇。

附件一：

工傷住院醫(yī)療費預(yù)支經(jīng)辦程序

適用范圍：用人單位參保職工，在工作時間、場所內(nèi)，因工作原因?qū)е聜γ鞔_屬于工傷的情形;在本市工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的可以申請工傷住院醫(yī)療費預(yù)支。

申請流程：第一步：用人單位在申請工傷認(rèn)定的同時填報《工傷醫(yī)療費預(yù)支申請表》，提交工傷認(rèn)定部門初審，并簽署工傷認(rèn)定意見;第二步：轉(zhuǎn)由管轄的市或區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，確認(rèn)參保有效后，出具《參保職工工傷醫(yī)療費用結(jié)算通知書》;第三步：工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)社保出具的《參保職工工傷醫(yī)療費用結(jié)算通知書》，對治療工傷且符合目錄規(guī)定的住院醫(yī)療費用，實行先記賬后與社保機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

應(yīng)提交材料：1.填寫《工傷認(rèn)定申請表》并按要求提供：首次病歷、勞動關(guān)系證明及身份證復(fù)印件等，各2份;2.填寫《廈門市工傷保險醫(yī)療費預(yù)支申請表》并附見證人和主管身份證復(fù)印件，各2份。

已經(jīng)認(rèn)定為工傷或再次申請工傷住院醫(yī)療費預(yù)支

職工受傷已經(jīng)勞動行政部門認(rèn)定為工傷，仍在工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，或因取內(nèi)固定、舊傷復(fù)發(fā)等符合工傷住院醫(yī)療費預(yù)支情形的，用人單位可向社保管轄的市或區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接申請，并提交以下材料：1、填寫《廈門市工傷保險工傷醫(yī)療費預(yù)支申請表》;2、門診病歷(需注明具體住院醫(yī)療名稱或治療項目)或住院證;3、上次住院治療的出院小結(jié);;4、工傷認(rèn)定書復(fù)印件;5、醫(yī)療期超過一年的，須提供勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《延長停工留薪期確認(rèn)書》;6、已經(jīng)勞動能力鑒定的，須提交鑒定書復(fù)印件;7、舊傷復(fù)發(fā)的，須提交勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》。

附件二：簽訂工傷服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)

1、簽訂工傷服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：第一醫(yī)院(含杏林分院)、中山醫(yī)院、一七四醫(yī)院、中醫(yī)院(含江頭分院)、第二醫(yī)院(含海滄、集美醫(yī)院)、第三醫(yī)院、眼科中心、仙岳醫(yī)院、口腔醫(yī)院、思明醫(yī)院、湖里醫(yī)院、同安中醫(yī)醫(yī)院、翔安同民醫(yī)院、廈大醫(yī)院、同安閩海醫(yī)院、新陽醫(yī)院、蓮花醫(yī)院、鷺海醫(yī)院(海軍醫(yī)院)、警備區(qū)醫(yī)院(限手外科)、灌口醫(yī)院、前埔醫(yī)院、長庚醫(yī)院、集美東南醫(yī)院、同安博愛醫(yī)院、湖里健民醫(yī)院、廈門科宏眼科醫(yī)院。思明區(qū)梧村骨科醫(yī)院、集美杏西醫(yī)院。

2、簽訂工傷服務(wù)協(xié)議的康復(fù)機(jī)構(gòu)：廈門市殘聯(lián)康復(fù)醫(yī)院。

3、簽訂工傷服務(wù)協(xié)議的輔助器具配置機(jī)構(gòu)：**義肢廈門分公司、廈門市殘聯(lián)康復(fù)醫(yī)院、英*耐(廈門)假肢矯形器有限公司、**啟康康復(fù)器具有限公司。**高奇假肢矩形器有限公司。

用人單位應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)工傷職工到上述工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷醫(yī)療、康復(fù)和配置輔助器具(上述工傷協(xié)議機(jī)構(gòu)下設(shè)的社區(qū)門診部除外)

附表三：工傷職工住院醫(yī)療期間的伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)單位：元/天

就醫(yī)地區(qū)

北京市、上海市、重慶市、天津市、廣州市、南京市、西安市、杭州市、武漢市、深圳市、大連市、青島市、寧波市的市區(qū)

其他省會城市、

經(jīng)濟(jì)特區(qū)的市區(qū)

統(tǒng)籌地區(qū)以外其他一般地區(qū)

本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

伙食

補(bǔ)助費

附表四：工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外地區(qū)就醫(yī)等待期間的住宿費限額標(biāo)準(zhǔn)單位：元/天

出差地區(qū)

限額標(biāo)準(zhǔn)

繳費(元/人天)

標(biāo)準(zhǔn)

北京市、上海市、重慶市、天津市、廣州市、南京市、西安市、杭州市、武漢市、深圳市、大連市、青島市、寧波市的市區(qū)

其他省會城市、經(jīng)濟(jì)特區(qū)的市區(qū)

其他地區(qū)

繳費工資在社平工資300%以上

繳費工資為社平工資

200%以上至300%(含300%)

繳費工資為社平工資

100%以上至200%(含200%)

繳費工資低于社平工資

100%(含100%)

附件五：福建省人民政府關(guān)于印發(fā)《福建省實施《工傷保險條例》辦法》的通知(閩政[2011]80號文)第二十六條、第二十七條規(guī)定如下

第二十六條職工因工致殘：有下列情形之一的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：

(一)被鑒定為五級、六級傷殘的，工傷職工本人書面提出自愿與用人單位解除或者終止勞動(聘用)關(guān)系的;

(二)被鑒定為七級至十級傷殘的，勞動(聘用)合同期滿，用人單位不再續(xù)簽勞動(聘用)合同而終止勞動(聘用)關(guān)系的，或者工傷職工本人書面提出自愿解除勞動(聘用)合同的;

(三)用人單位依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十六、三十九條規(guī)定解除勞動(聘用)關(guān)系的;

工傷職工領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的，應(yīng)當(dāng)與用人單位、所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定終止工傷保險關(guān)系書面協(xié)議，不再享受工傷保險待遇。

第二十七條五級至十級工傷職工一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金分別計算。其標(biāo)準(zhǔn)分別按照所在統(tǒng)籌地區(qū)最后一次公布的人口平均預(yù)期壽命與解除或者終止勞動關(guān)系時年齡之差以及解除或者終止勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)計算：

(一)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為：五級，每滿一年發(fā)給0.7個月;六級，每滿一年發(fā)給0.6個月;七級，每滿一年發(fā)給0.4個月;八級，每滿一年發(fā)給0.3個月;九級，每滿一年發(fā)給0.2個月;十級，每滿一年發(fā)給O.l個月。不滿一年的按一年計算。

五至六級工傷職工一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金低于15個月的，按15個月支付;七至八級工傷職工一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金低于10個月的，按10個月支付;九級工傷職工一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金低于5個月的，按5個月支付;十級工傷職工一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金低于3個月的，按3個月支付。

患職業(yè)病的工傷職工，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增發(fā)30%。

(二)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為：五級，每滿一年發(fā)給0.7個月;六級，每滿一年發(fā)給0.6個月;七級，每滿一年發(fā)給0.4個月;八級，每滿一年發(fā)給0.3個月;九級，每滿一年發(fā)給0.2個月;十級，每滿一年發(fā)給O.l個月。不滿一年的按一年計算。

五至六級工傷職工一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金低于15個月的，按15個月支付;七至八級工傷職工一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金低于10個月的，按10個月支付;九級工傷職工一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金低于5個月的，按5個月支付;十級工傷職工一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金低于3個月的，按3個月支付。

患職業(yè)病的工傷職工，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增發(fā)30%。